Introducción:
Paciente
de 34 años de edad presenta retraso mental grave, institucionalizado
crónicamente, como producto de T.E.C (con resolución quirúrgica) a los siete
años de edad. El cual provocó una lesión cortico subcortical fronto-temporo-parieto-occipital
izquierdo, que se rodea con imágenes compatibles con gliosis perilesional e
imágenes puntiformes en región periventricular izquierda. Presentando
posteriormente comorbilidad con antecedentes de abuso de sustancias múltiples y
conductas antisociales.
El paciente ingresa a la unidad de adultos
jóvenes, presentando dificultades en ABVD (actividades de la vida diaria),
dificultad para tolerar las demandas de las dinámicas grupales, alto grado de
ansiedad, inquietud psicomotriz, con conductas desadaptativas.
Se
implementó como estrategia de abordaje sistema de economía de fichas para que
el paciente responda a pautas y normas establecidas dentro del contexto y
dinámica institucional en el cual se encuentra. Acompañado de técnicas
cognitivo conductuales, implicando al paciente dentro de sus posibilidades en
la ganancia o pérdida de beneficios de su interés.
Este sistema se fue evaluando de manera
sistemática con el objetivo de medir
resultados a tal estrategia. Dado que dicho abordaje no resultaba satisfactorio
a largo plazo, se decide de manera interdisciplinaria el pase del paciente a la
unidad de gerontopsiquiatria de la institución, notándose un cambio
significativo fundamentalmente en habilidades y destrezas de autorregulación,
adaptándose de manera rápida y favorable a la dinámica del sector.
Discusión:
¿Es adecuado el pase de sector dada la diferencia etaria?, ¿Prima el nivel de
desempeño y de exigencias del entorno el cual es más homogéneo al grupo de adultos mayores?, ¿Influye el nivel
de frustración que genera las demandas del entorno a las cuales no podía responder?, ¿La falta de respuesta del Sistema
de Economía de Fichas esta relacionado a las características del sector en el
cual se encontraba?. Se discute si el sistema de economía de fichas demuestra ser una técnica útil para trabajar en el
abordaje de pacientes con retaso mental
con síntomas psiquiatricos y si tiene la ventaja adicional de trabajar diversas
conductas de manera simultánea, previniendo el uso de criterios diferentes
entre los miembros del equipo tratante.
Objetivos/hipótesis:Revisar mediante caso clínico “la eficacia del sistema de economía de fichas” en paciente con retraso mental grave post TEC, institucionalizados, sus resultados y la continuidad de tratamiento, en comparación con la atención estándar, dentro de ambiente de internación.
Metodología:
Se trabajó con un paciente con retraso mental grave con trastornos
conductuales bajo la modalidad de sistema de economía de fichas Dicho
dispositivo se utilizó mediante fichas a las cuales se le otorgaba un valor específico
de ganancia o pérdida, acorde a las características del mismo. Esto se trabajó
de manera interdisciplinaria a largo plazo, con el objetivo de disminuir
frecuencia e intensidad de conductas disruptivas y favorecer la autorregulación
de sus impulsos y conductas.
Actividades o etapas desarrolladas.
Se inició el
sistema de fichas la cual es una técnica específica para desarrollar conductas
incipientes y también para disminuir conductas problemáticas.
En ella
intervienen el reforzamiento positivo (las fichas que el paciente ganará
por las respuestas deseadas) y el castigo negativo (las fichas que
perderá por hacer conductas no deseadas).
La técnica se
implementó bajo un sistema de refuerzo mediante la utilización de unas pequeñas
fichas o tarjetitas para premiar las conductas deseadas. Estas se determinaron
previamente como ser: despertarse en horario adecuado, toma de medicación,
permanecer durante los horarios de ingesta en el comedor, mantener adecuado
vínculo con su grupo de pares, no realizar disturbios en su habitación durante
los descansos., entre otras. Estas fueron recompensados con fichas que posteriormente
son intercambiadas por reforzadores materiales y/o sociales que, en un principio
se han acordado como ser: salidas por la zona, salidas prolongadas, realizar
llamados telefónicos, recibir visitas y llamados entre otras.
Para utilizar
correctamente el sistema de fichas, previamente y de modo conjunto (con el
equipo tratante médico, psicólogo, Terapista ocupacional, enfermeros, mucamos)
se acordó claramente el valor de las
fichas o puntos que se otorguen y las conductas que van a ser premiadas y que
conductas motivaran el retiro de las mismas.
A lo largo de los seis meses de tratamiento se evidenció un resultado
positivo inicial que no se sostuvo con el tiempo, observándose además que las
características ambientales: población de adultos jóvenes con trastornos
conductuales- antisociales, en su mayoría sin deterioro cognitivo donde la
intervención terapéutica es homogénea y adecuada para dichos pacientes, eran en
la mayoría de las oportunidades desencadenantes de conductas problema.
Se decide modificación ambiental incluyendo al paciente en área de adultos
mayores con deterioro cognitivo moderado a severo lo que implica no solo el
cambio en la población sino además en el tipo de abordaje que se implementa
para la misma.
Resultados
obtenidos:
Se
describen resultados en dos etapas diferentes.
La primera
arroja respuesta esperada al sistema de economía de fichas a corto plazo, no
pudiendo sostenerse en el tiempo dadas las características ambientales a
nuestro entender, desfavorables para el perfil psiquiatrico del paciente.
En una segunda
instancia se modifico el contexto ambiental y terapeutico continuando con el
abordaje propuesto en forma inicial (sistema de economía de fichas y esquema
farmacológico), ante el cual se observo un resultado satifactorio con remisión
evidente de conductas problema y buena adecuación al entorno.
Conclusiones
y recomendaciones:
El abordaje de economía de fichas
puede tener efectos sobre los síntomas negativos, pero no es claro si estos
resultados son reproducibles, clínicamente y si
se mantienen más allá del
programa de tratamiento. La economía de fichas continua siendo un abordaje que
vale la pena ser evaluada a partir de ensayos aleatorios que
sean bien diseñados, bien conducidos y bien reportados. Se concluye además que
dicho sistema arroja mejores resultados realizando un abordaje ambiental
integrado
Resumen
Se
presenta el caso de un paciente con diagnóstico de retraso mental grave pos Tec con comorbilidad de trastornos conductuales
de amplio espectro internado en clínica psiquiátrica dentro del sector de
adultos- jóvenes.. Por motivos de eficiencia y ajuste del tratamiento al
paciente se le aplica un análisis funcional exhaustivo de las conductas-problema.
Se usan tres fuentes de información: los registros de enfermería, guia de
observación y entrevista conductual. Las dos primeras fuentes
permitieron apoyar el análisis funcional con probabilidad de condicionamiento.
La intervención consideró el aumento de
actividades de ocio y tiempo libre, aumento de comportamientos de autocuidado y
reducción de conductas- problema mediante economía de fichas y control de contingencias.
Estas medidas fueron implementadas en un contrato conductual. Durante los seis meses
de vigencia del tratamiento.
Se observó
en un comienzo una dramática reducción
de todos los comportamientos problema, así como de otras conductas que no
fueron objeto directo de intervención, luego esto no se pudo evidenciar a largo
plazo con recurrencia de conductas remitidas al inicio. Motivo por el cual se
diside el pase del paciente a otra unidad terapéutica la cual posee diferente
abordaje ambiental, sector de adultos mayores con deterioro cognitivo de
moderado a severo, continuando con la misma metodología de economía de fichas y
tratamiento farmacológico.
Al cabo de
tres meses las manifestaciones conductuales que motivan la intervención se ven
significativamente reducidas con adecuada dinámica dentro del contexto
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232.
Presentación de caso clínico: “Abordaje
ambiental, en paciente con retraso
mental con comorbilidades múltiples”
Autor:
Lic. Gabrielli Leslie
Co-autores:
Lic. Bozzone Paola
Dr. Gutnisky David
Dra. Sosa Paula
Domicilio:
Avellaneda 1360 (Temperley)
Telefono:
4231-5955
Fax:
4242-2227
Eje
temático:
PALABRAS CLAVE. Abordaje
ambiental, Retraso mental grave, Sistema de economía de fichas, conductas
problema.
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